Zahnmedizinische Begutachtung und Beratung

Das Begutachtungsspentrum umfasst folgende Bereiche:
 

• Prüfen von Heil- und Kostenplänen
  • Zahnersatz, Zahnkronen
  • Parodontologie
  • Kieferorthopädie
  • Schienentherapie
  • Implantatversorgungen
• Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie
• Vermutete Behandlungsfehler
• Beurteilung von Mängeln am Zahnersatz
• Außervertragliche Leistungen
• Stationäre Behandlung
• Behandlung von akuten Erkrankungen und Schmerzzuständen bei ruhendem Leistungsanspruch (§ 16 SGB V)
• Aufschiebbarkeit der Zahnersatz-Versorgung (§ 27 SGB V)
• Grundsatzgutachten
• Begutachtungen nach dem Asylbewerberleistungsgesetz

Mithilfe eines MDK-Gutachtens können Krankenkassen prüfen, wie zweckmäßig eine geplante zahnmedizinische Behandlung ist. Die Beurteilung durch den unabhängigen zahnärztlichen Gutachter unterstützt die Krankenkassen bei ihrer Entscheidung über eine bestimmte Leistung. Die Experten des MDK äußern sich dabei auch zu privaten Zusatzleistungen. Beim Zahnersatz werden die folgenden Punkte geprüft:

• Sind die Befunde und die angegebene Regelversorgung korrekt?
• Ist die geplante Versorgung medizinisch notwendig?

Einen vermeintlich mangelhaften Zahnersatz oder fehlerhafte Füllungen kann die Krankenkasse durch ein MDK-Gutachten beurteilen lassen. Das gilt für Regelversorgungen ebenso wie für gleich- und andersartigen Zahnersatz und innerhalb wie außerhalb der gesetzlichen Gewährleistungs- bzw. Verjährungsfristen:

• 2 Jahre bei Zahnersatz, -kronen oder -füllungen (§ 136a Abs. 4 SGB V)
• 3 Jahre bei andersartigem

Die Krankenkasse soll Versicherte, die einen Behandlungsfehler vermuten, bei der Verfolgung von Schadensersatzansprüchen unterstützen. In der Regel gibt sie dazu ein MDK-Gutachten in Auftrag (§§ 66 und 275 SGB V). Der MDK untersucht dabei Fragen wie:

• Hat der Zahnarzt einen Fehler begangen? Ein solcher kann ihm bei der Diagnostik, der Patientenaufklärung oder der Behandlung unterlaufen sein.
• Ist ein Schaden aufgetreten, der sich auf diesen Fehler zurückführen lässt?

Betroffene Versicherte können auf dieser Grundlage weitere Schritte in die Wege leiten; die Krankenkasse kann gegebenenfalls eigene Regressansprüche stellen (§ 116 SGB X).

Die MDK-Begutachtung erfolgt durch erfahrene Fach(zahn)ärztinnen und Fach(zahn)ärzte. Das Netzwerk der Expertinnen und Experten umfasst unter anderem:

• Kieferorthopädinnen und Kieferorthopäden
• Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurginnen und -Chirugen
• Oralchirurginnen und Oralchirurgen
• Endodontologinnen und Endodontologen
• Implantologinnen und Implantologen

Bei fachgebietsübergreifenden Fragestellungen arbeiten diezahnärztlichen Gutachterinnen und Gutachter eng mit Fachärztinnen und Fachärzten im MDK zusammen, beispielsweise mit Allergologeninnen und Allergologen, Psychiaterinnen und Psychiatern oder Onkologinnen und Onkologen. Regelmäßige wissenschaftliche Fortbildungen und ein kontinuierliches Qualitätsmanagement sichern den hohen Standard der erstellten Gutachten.

Die Krankenkasse informiert den behandelnden Zahnarzt oder die behandelnde Zahnärztin über den Begutachtungsauftrag. Sie bittet ihn oder sie, vorliegende diagnostische Unterlagen an den MDK zu senden. Dabei handelt es sich vor allem um Röntgenbilder, Kiefermodelle und ärztliche Berichte. Die behandelnden Zahnärzte oder Zahnärztinnen sind nach § 276 Abs. 2 SGB V verpflichtet, dem MDK auf Anforderung „Sozialdaten“ zur Verfügung zu stellen. Dazu gehören auch die genannten Befundunterlagen. Falls diese kein vollständiges Bild liefern, laden die MDK-Gutachterinnen und -Gutachter die Patientinnen und Patienten zusätzlich zu einer Untersuchung ein.

Die MDK-Begutachtung dient den Krankenkassen als Grundlage für eine leistungsrechtliche Entscheidung. Sie ist daher gesetzlich fest verankert:

„Die Krankenkassen sind [...], wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist, verpflichtet, bei Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung, [...] eine gutachtliche Stellungnahme des MDK einzuholen.“
(§ 275 Abs. 1 SGB V)

„§ 275 Abs. 1 Nr. 1 regelt umfassend die Begutachtung durch den Medizinischen Dienst, auch für die vertragszahnärztliche Versorgung.“
(Amtliche Begründung zum GKV-Modernisierungsgesetz, 19.11.2003)

Gut zu wissen: Im Auftrag der Krankenkasse beurteilt der MDK auch Leistungen, die privat und nicht im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung abgerechnet werden. Dazu zählen unkonventionelle Untersuchungs- und Behandlungsmethoden. Bewertet werden hierbei in erster Linie die medizinische Notwendigkeit sowie die wissenschaftlich belegte Wirksamkeit.

Der gesetzliche Datenschutz wird beim MDK groß geschrieben. Unterlagen werden nur angefordert, wenn sie für die individuelle Begutachtung erforderlich sind. Die genauen Verfahrensweisen zum Umgang mit Patientendaten beim MDK sind in § 276 SGB V umfassend geregelt.

Versicherte möchten, dass ihre Leistungsanträge zügig bearbeitet werden. Der Medizinische Dienst erstellt seine Gutachten innerhalb von drei Wochen (§ 13 Abs. 3a SGB V), es sei denn, es gibt spezielle Verzögerungsgründe. Das ist der Fall, wenn die Unterlagen unvollständig sind, wenn Versicherte einen Untersuchungstermin nicht wahrnehmen können, oder wenn weitere Untersuchungen oder Bewertungen von unkonventionellen Diagnostik- und Behandlungsmethoden erforderlich sind.

Der MDK kann die Krankenkassen bei der Beratung ihrer Versicherten mit seinem medizinischen und medizinrechtlichen Fachwissen sinnvoll unterstützen. Er berät die Krankenkassen auch in anderen Belangen, etwa bei der Qualitätssicherung und der Wirtschaftlichkeitsprüfung (§ 275 Abs. 4).

Für die Mitarbeitenden aller Krankenkassen bietet der MDK fortlaufend fachlich-sozialmedizinische Fortbildungen an.