Krankenkassen decken 1.100 Betrugsfälle im Gesundheitswesen auf

(28.02.2006)

Die Untersuchungsgruppe „Falschabrechnungen“ von AOK Niedersachsen und mehr als 100 Betriebs-, Innungs- und Landwirtschaftskrankenkassen sowie der Knappschaft hat ihre Arbeit zielstrebig und erfolgreich ausgebaut: Von Januar 2004 bis Dezember 2005 konnten nach einer am Montag (27. Februar) in Hannover vorgelegten Bilanz mehr als 16,24 Millionen Euro unrechtmäßig beanspruchter Gelder von Leistungserbringern im Gesundheitswesen zurückgeholt werden.

Fast 11,7 Millionen Euro davon sind bereits auf den Konten der beteiligten Krankenkassen eingegangen, über die Restsumme liegen notarielle Schuldanerkenntnisse vor. Der entsprechende Rechenschaftsbericht ist vor kurzem an das niedersächsische Sozialministerium gegangen.

Kunden wissen nichts vom Betrug
Der weitaus größte Teil der Gesamtsumme entfiel mit 9,77 Millionen Euro auf den Bereich „Brillen“: Hunderte Optiker hatten, oft über Jahre hinweg, Gläser falsch abgerechnet. So wurden den Krankenkassen beispielsweise statt der in Wirklichkeit gelieferten Einstärkengläser um das Zehnfache teurere Mehrstärkengläser berechnet; es wurden vorhandene Gläser umgeschliffen, aber als Neuware berechnet, oder Bifokalgläser abgerechnet und Sonnenbrillen geliefert. Für das Tauschen eines defekten Brillenbügels standen auch mal zwei neue Gläser auf der Rechnung, öfter wurden Ersatzbeschaffungen erfunden. Die meisten Kunden wussten nichts von den Unregelmäßigkeiten, sie quittierten lediglich den Erhalt ihrer Brille.

Jeder Mitarbeiter holt 800.000 Euro zurück
Brigitte Käser, AOK-Geschäftsführerin für den Gesamtbereich der ambulanten Leistungserbringer, bewertete die Sachlage so: „Ob es auf dem lukrativen deutschen Gesundheitsmarkt über die Jahre mehr Betrug gegeben hat, können wir mit unseren Mitteln nicht feststellen. Dafür ist der Erfahrungszeitraum zu kurz, und eine Dunkelziffer hat bisher niemand ermittelt. Für einen Kriminologen wäre dies gewiss ein interessantes Forschungsgebiet. Tatsache ist jedoch, dass die Gruppe Jahr für Jahr mehr Geld zurückholt. Nach Abzug der Verwaltungskosten von 1,37 Millionen Euro bleibt ein Nettoergebnis je Mitarbeiter von jährlich mehr als 800.000 Euro. Das entspricht einer Rendite auf die eingesetzten Betriebsmittel von eins zu zehn.“

Ermittlungen rechnen sich betriebswirtschaftlich
2004 und 2005 hat die Untersuchungsgruppe 1097 neue Fälle gesicherten Betruges aufgedeckt. Die erfolgreich durchgesetzte Schadenssumme von 16,24 Millionen Euro bezieht sich nur auf jene 413 Fälle, die bereits abgeschlossen sind. „Natürlich resultiert nicht jeder Fall in einer Rückzahlung oder in einer berufs- oder strafrechtlichen Verurteilung“, sagte Ingo Werner, Vorsitzender des Landesverbandes der Betriebskrankenkassen Niedersachsen-Bremen. „Dennoch ist die Bekämpfung von Betrug im Gesundheitswesen – über die Erfüllung der gesetzlichen Aufgabe hinaus – eine Tätigkeit, die sich betriebswirtschaftlich rechnet. Das zeigen auch Erfahrungen in anderen Ländern wie den USA, Großbritannien und den Niederlanden.“

Wolfgang Krause, Vorstand der Innungskrankenkasse Niedersachsen, betonte die ethische Dimension von Betrug im Gesundheitswesen: „Jeder Euro, der in dunklen Kanälen verschwindet, steht für die Behandlung kranker Menschen nicht mehr zur Verfügung. Erschreckend ist dabei, wie leichtfertig mancher Leistungserbringer in Kauf zu nehmen scheint, dass durch sein Verhalten die Gesundheit von Patienten beeinträchtigt wird.“

Versicherte werden befragt
Thomas Fischer, Sprecher der Hannoverschen Landwirtschaftlichen Krankenkasse, die sich schon 1998, also im Gründungsjahr, der AOK-Gruppe angeschlossen hatte, hob die zahlreichen Betrugsfälle im Bereich „Hilfsmittel“ hervor. Fast 1,4 Millionen Euro wurden bei Orthopädie-Technikern, Orthopädie-Schuhmachern, Hörgeräte-Akustikern und Sanitätshäusern „fällig“. „Die Optiker haben uns darauf gebracht, wie vergleichsweise einfach sich bei Hilfsmitteln Betrug nachweisen lässt: Entweder der Kunde hat das Produkt, für das wir bezahlt haben, oder er hat es nicht. Wenn es sein muss, fördern wir mittels Versichertenbefragungen die Wahrheit recht rasch zutage.“

An Kreativität mangelt es manchen Leistungserbringern nicht. So berichtete Andreas Perschel für die Krankenkasse der Knappschaft vom Fall einer Hebamme, die Mütter mit Stillproblemen beraten haben will, obwohl die betreffenden Frauen gar nicht stillten. Ebenso hatte sie Hausbesuche abgerechnet, die aber nicht stattfanden, weil die Mütter zu der Zeit im Krankenhaus waren.

Leistungsanbieter helfen beim „Aufräumen“ gegen Schwarze Schafe
In Zukunft wird es, so das gemeinsame Resümee der fünf Krankenkassenverbände, noch stärker auf eine Vernetzung der Arbeit bei der Aufdeckung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen ankommen („Fehlverhalten“ ist der im Fünften Sozialgesetzbuch § 197a verwendete Begriff): „Die Zusammenarbeit mit Dritten – unter strenger Berücksichtigung des Datenschutzes – ist ein zunehmend wichtiges Instrument für uns.“ Dazu zählten Sozialministerium, Apothekerkammer, Gesundheitsamt, Heimaufsichten, Zollfahndung, Bundesamt für Arzneimittel und Medizinprodukte, Landesamt für Gesundheit und Soziales und Ermittlungsbehörden von Land und Bund. Positiv vermerkten die Partner, dass auch die Leistungsanbieter in steigendem Maße bereit seien, in ihren eigenen Reihen aufzuräumen. Gerade bei Ärzten, für die das Honorarbudget gedeckelt sei, wirke sich Betrug immer auf die eigene Kollegenschaft aus. Ebenso seien aber auch Patienten häufig die Leidtragenden, sowohl finanziell als auch gesundheitlich.    r.