Expertentagung: Fehlerprävention in der Chirurgie

Berlin, 23. Februar 2009

Prof. Matthias Schrappe, Vorsitzender des Aktionsbündnisses Patientensicherheit, Prof. Matthias Rothmund, Dr. Jörg Lauterberg, Prof. Emilio Dominguez (v.l.)
 

Wie kann die Patientensicherheit in Kliniken erhöht werden? Mit dieser Frage befassten sich rund 100 Experten am Freitag in Berlin.

Eingeladen hatten die Aesculap Akademie und die Deutsche Gesellschaft für Chirurgie. Im Mittelpunkt standen die Fehler im Klinikalltag: Bei jedem vierten Patient passieren Fehler im Krankenhaus, aber nicht jeder Fehler bedeutet gleich ein Schaden für den Patienten, berichtete Dr. Jörg Lauterberg, Geschäftsführer des Aktionsbündnisses Patientensicherheit. Der Mensch und die Organisation zählten häufig zu den „fehlerproduzierenden Bedingungen“ erklärte Dr. Gesine Hofinger. Die Psychologin befasst sich seit Jahren mit den psychologischen Faktoren bei der Fehlerentstehung.

Wird ein unverwünschtes Ereignis, ein Beinahefehler oder ein Fehler bemerkt oder vermutet, muss dem nachgegangen werden. Prof. Emilio Dominguez stellte ein anonymes Fehlermeldesystem vor. Die Experten diskutierten, inwieweit lediglich anonyme Meldungen wirkungsvoll für die Fehlerprävention seien. Prof. Dominguez hielt die Anonymität zunächst in der ersten Phase zur Schaffung einer Sicherheitskultur für angebracht.

Besonders gefährlich wird es im Operationssaal, wenn sich Chirurgen selbst überschätzen und sich mehr zutrauen als sie eigentlich können. Diesen Aspekt hoben der Veranstaltungsleiter Prof. Matthias Rothmund, Dekan, Fachbereich Medizin an der Philipps-Universität Marburg und Prof. Markus Büchler, Ärztlicher Direktor am Universitätsklinikum Heidelberg hervor. Prof. Büchler empfahl seinen ärztlichen Kollegen eine „radikale Offenheit“ gegenüber dem Patienten, wenn etwas bei der Operation schief gelaufen ist. Seine Erfahrung zeigt: „Damit gewinne ich mehr Vertrauen als mit dem Verschweigen von Fehlern.“

Von der Luftfahrt lernen
Eindrucksvolle Parallelen zu Sicherheitsstands der Luftfahrt zog Prof. Daniel Scheidegger, Chefarzt Anästhesie, Universitätsspital Basel, am Beispiel der Aufzeichnung des Stimmenrekorders fünf Minuten vor Absturz einer DC 8. Die Luftfahrt habe aus Fehlern gelernt, hielt Prof. Scheidegger fest. Die Medizin habe dieses Sicherheitsdenken noch lange nicht erreicht, obwohl es vereinzelt gute Ansätze gebe. Der Chefart aus Basel nannte ein Beispiel: „Kein Pilot dürfe ab bzw. bis zu einer bestimmten Flughöhe über Dinge sprechen, die nicht mit dem Flugbetrieb zu tun haben. Zum Alltagsbild eines Chirurgen gehöre durchaus, dass während der OP telefoniert werde. Prof. Scheidegger zeigte dazu ein Foto, wie eine OP-Schwester einem Operateur ein Handy ans Ohr hält. Dieses und viele andere Beispiele zeigten, welchen Nachholbedarf bei Sicherheitsstandards die Medizin noch hat, sagte Prof. Scheidegger.

» MDK Forum, Ausgabe 2.2007: Der Faktor Mensch (0,22 MB)
		Auch das MDK Forum, Ausgabe 2.2007, beschäftigte sich mit dem Thema Fehler in der Medizin. Lesen Sie dazu unter anderem ein Interview mit Prof. Daniel Scheidegger, Leiter des Departments Anästhesie an den Universitätskliniken Basel (S. 8 und 9). Veröffentlicht am: 23. Februar 2009