Qualitätsprüfung § 112 SGB XI

Im Auftrag der Landesverbände der gesetzlichen Pflegekassen prüft der MDK Niedersachsen seit 1996 Pflegeeinrichtungen in ganz Niedersachsen.
An die MDK-Prüfung schließen sich zwei getrennte, aber parallel laufende Verfahren an. Erstens: Der MDK erstellt wie bisher einen Prüfbericht und schickt ihn der Pflegeeinrichtung und den Landesverbänden der Pflegekassen zu. Die Pflegeeinrichtung kann zu dem Prüfbericht Stellung nehmen. Auf Basis des Prüfberichtes und der Stellungnahme der Pflegeeinrichtung erteilen die Landesverbände der Pflegekassen bei festgestellten Qualitätsmängeln einen Bescheid mit Maßnahmen und Fristen zur Beseitigung der Mängel. Ggf. wird der MDK nach Ablauf der Frist beauftragt zu prüfen, ob die Qualitätsmängel abgestellt worden sind. Zweitens: Der MDK sendet die Ergebnisse der Transparenzkriterien sowie alle Berechnungsergebnisse anhand der Bewertungssystematik (Schulnotensystem) in einer edv -technisch verarbeitbaren Form an die Landesverbände der Pflegekassen. Diese erstellen einen (vorläufigen) Transparenzbericht und schicken ihn der Pflegeeinrichtung, die Gelegenheit hat, strittige Fragen innerhalb von 28 Tagen mit den Landesverbänden der Pflegekassen zu klären.

Transparenz
Mit der Pflegereform zum Juli 2008 hat der Gesetzgeber festgelegt, dass die Ergebnisse der Pflegequalitätsprüfungen veröffentlicht werden sollen. Dafür wurden Qualitätsprüfrichtlinien entwickelt. Nach den Richtlinien werden die Heime nach 82 Transparenzkriterien geprüft, die als Grundlage für eine Veröffentlichung im Internet dienen. Für die Veröffentlichung sind die Landesverbände der Pflegekassen zuständig. 

Inhalte
Aufgabe der in der Regel aus zwei Gutachtern bestehenden Prüfteams ist es, die Angemessenheit, Wirksamkeit und Vertragskonformität der durch die Pflegeeinrichtung erbrachten medizinischen Behandlungspflege und die allgemeinen Pflegeleistungen, der sozialen Betreuung, der Hygiene, der Leistungen bei Unterkunft und Verpflegung sowie der Zusatzleistungen zu prüfen. Die Prüfinhalte sind in einer bundesweit gültigen Anleitung festgelegt (Qualitätsprüfungs-Richtlinien – QPR). Sie wird durch landesrechtliche Verträge ergänzt. Die Prüfung erfolgt durch die Einsichtnahme in Unterlagen, eine Begehung der Einrichtung, Beobachtungen sowie die Befragung der Mitarbeiter, der Versicherten und ggf. der an dem Pflegeprozess Beteiligten. Die Versicherten werden nach dem Zufallsprinzip ausgewählt.
Die Prüfungen sind in erster Linie auf den Pflegezustand und die Ergebnisqualität zu beziehen. Sie können sich auch auf die Prozess- und Strukturqualität erstrecken.
Die Prüfungen in Heimen erfolgen grundsätzlich unangemeldet.
Wiederholungsprüfungen sollen auf Kosten der Pflegeeinrichtungen durchgeführt werden.
Bei Vorlage anerkannter Zertifizierungsverfahren ist der Prüfumfang des MDK zu verringern, jedoch ist die Ergebnisqualität in jedem Fall zu prüfen. Neben der Prüfung hat der MDK auch die Aufgabe, die Pflegeeinrichtungen zu beraten, wie z. B. Qualitätsmängeln vorgebeugt werden kann.

Häufigkeit der Prüfungen
Seit 2011 werden die Pflegeeinrichtungen jährlich vom Medizinischen Dienst geprüft. Beim MDK Niedersachsen sind 73 Gutachter im Einsatz, die die Einrichtungen unter die Lupe nehmen.

Stand: Januar 2012